Что такое нормально?

Диагностические ярлыки множатся, и кажется, что психические расстройства захватывают все больше территорий. В то же время многие люди с поддающимися диагностике заболеваниями вырабатывают собственные оригинальные взгляды на то, что нормально.

Ближе к концу моей психиатрической ординатуры друг отвел меня в сторону, чтобы задать вопрос: был ли он нормальным?

Во время секса подруга Джека, Энн, позволила своему ирландскому сеттеру разделить постель. Поскольку собака проявляла интерес к происходящему, такое расположение вызывало у Джека дискомфорт. Когда Джек выразил опасения, Энн напала на него как на одержимость. Джек сказал Энн, что будет интересоваться моим мнением. Хорошо, сказала она. Я был просто парнем.

Был ли Джек невротиком ? Была ли Энн извращенной? Я решил не отвечать; с диагнозами или без, они расстанутся (в настоящее время они так и сделали) или вступят в своего рода стабильные отношения, когда женщина называет мужчину суетливым, а мужчина считает женщину иррациональной. Но я заметил, что моя роль — начинающего психиатра — теперь позволила мне судить: кто нормальный?

В последнее время я много думал о нормальности. Это проблема в медицинском мире. Жалоба заключается в том, что врачи злоупотребляют привилегией, подразумеваемой в вопросе Джека, чтобы определить норму. Обыкновенная грусть, говорят критики, поглотила депрессия. Мальчишество стоит в тени дефицита внимания. Социальная фобия спровоцировала враждебное поглощение застенчивости.

Ряд популярных книг — «Потеря печали: как психиатрия превратила обычное горе в депрессивное расстройство » Аллана В. Хорвица и Джерома С. Уэйкфилда, «Последний нормальный ребенок » Лоуренса Х. Диллера и «Застенчивость: как нормальное поведение стало болезнью » Кристофер Лейн, бросьте вызов тому, что они считают психиатрией, сужающей нормальное. Национальный институт психического здоровья сообщает, что в любой конкретный год более четверти американцев — а в течение жизни половина из нас — страдают психическим расстройством.

Судьба нормальности находится на волоске. Американская психиатрическая ассоциация в настоящее время пересматривает свое руководство по диагностике и статистике — следующая версия, DSM-V , должна быть анонсирована в 2011 году и стать официальной в следующем году. Возможно, действительно, по мере распространения ярлыков психические расстройства захватят все больше территории. Но утверждения о психиатрическом захвате власти преувеличены. Реальная сила, стоящая за распространением ярлыков, заключается в растущей способности технологий видеть нас такими, какими мы никогда не были замечены прежде. Тем не менее, понятие сдвига в норме вызывает беспокойство: ограничивать нормальность — значит порождать конформизм. Расширить диагноз -- значит вызвать тревогу. Кому-то действительно хорошо?

Это короткий прыжок от критики суженной нормальности к утверждению, что мы — нация, перегруженная лекарствами. Как пишет Лейн, «мы так сильно сузили здоровое поведение, что наши причуды и эксцентричность — нормальный эмоциональный диапазон подросткового и взрослого возраста — стали проблемами, которых мы боимся и ожидаем от лекарств». Критики психиатрии также жалуются, что врачи лечат пациентов, у которых нет диагноза, которые практикуют то, что я назвал «косметической психофармакологией », чтобы перевести человека из одного нормального, но неблагоприятного состояния личности , такого как смирение и неуверенность, в другое нормальное, но вознаграждаемое состояние. как самоутверждение.

Ярлыки имеют значение, даже если лекарства не играют никакой роли в лечении. Жена жалуется, что мужу не хватает сочувствия. Есть ли у него синдром Аспергера , меньший вариант аутизма, или он просто один из тех парней, которые «не понимают», которые просто не видят социальные взаимодействия так, как это видят обычно проницательные женщины?

Диагностика, какой бы неточной она ни была, может принести облегчение вместе с планом решения имеющейся проблемы. Родители, которые когда-то считали ребенка медлительным или эксцентричным, теперь видят в нем дислексию или синдром Аспергера, а затем замечают аналогичные тенденции в себе. Но нет никаких доказательств того, что распространение диагнозов нанесло ущерб нашей идентичности. Разве дислексия хуже того, что она заменила: обвинение, скажем, в том, что ребенок глуп и ленив?

Вопрос о нормальности создает странные парадоксы в консультационной комнате. Зачастую дефективными себя чувствуют относительно здоровые люди. В психотерапии пациенты могут настаивать на расплывчатых жалобах, чувствуя себя неуравновешенными и несинхронизированными. Беспокойные могут полагать, что у них слишком много или, чаще, слишком мало амбиций, желаний, уверенности , спонтанности или общительности. Их острая социальная осведомленность (сила), окрашенная одержимостью, заставляет их суетиться из-за сбоев в себе. Для них ощущение ненормальности предшествует любому диагнозу и может сохраняться, даже если ничего не предлагается.

Напротив, тяжелобольные пациенты могут не беспокоиться об этом. Те, кто проявляет откровенную паранойю , будут настаивать на своей нормальности; любой будет бдителен перед лицом заговоров, направленных против них. Анорексички и алкоголики могут заявлять, что с ними все в порядке; степень « отрицания » является чем-то вроде маркера тяжести расстройства.

Люди, страдающие инвалидизирующей паникой или депрессией, могут полностью принять модель болезни. Диагноз может восстановить чувство целостности, назвав болезнь и ограничив ее. То, что расстройства настроения распространены и в значительной степени поддаются лечению, делает их более приемлемыми; терпеть их больно, но не странно.

Другими словами, в клинических условиях распространение диагнозов имеет разные последствия: одни люди чувствуют себя более нормальными, другие менее, а других вообще не затрагивают. Между ярлыком и ощущением ненормальности нет автоматической связи.

Тем не менее, может показаться, что диагноз вызывает клеймо. Я вспоминаю пациентку Роберту, которая обратилась ко мне, потому что ее брак был в беде. Ее муж сопротивлялся парной терапии. Может ли она увидеть меня одну?

В моем кабинете Роберта была вялой и медленно соображала. Ее память была смутной. Проблема была в заболевании щитовидной железы или скрытом раке? Роберта охотно прошла обследование у терапевта. Она была опустошена, когда ее снова направили на лечение от депрессии.

Для Роберты ярлык расстройства настроения подтвердил жалобу ее мужа на то, что с ней как с человеком что-то не так. То, что ее назвали депрессивной, а не, скажем, анемичной, представляло собой двойную опасность: ей было больно, и у нее были недостатки, как в суждениях, так и в характере. Она была нелюбима — и, теперь, ненормальна.

Несмотря на ее опасения, я попросил Роберту подумать о психотерапии, физических упражнениях, ярком свете (для зимы в Новой Англии) и лекарствах. Я хотел, чтобы она быстро поправилась, прежде чем она примет необратимые решения о своем браке.

Дело имело памятный исход. Только когда ей стало лучше, Роберта рассказала, что в момент своего упадка она подумывала о самоубийстве. Ее краткий комментарий был таким: «Ссоры с мужем спасли мне жизнь». Они заставили ее поставить диагноз и лечить.

Когда она впервые заговорила со мной, Роберта, казалось, демонстрировала обычную печаль, то есть эмоциональный срыв перед лицом жизненного кризиса. Критики психиатрии правы: диагноз Роберта восприняла как стигматизацию, и это привело к тому, что она начала принимать лекарства. Но этот случай также показывает, почему для врачей постановка диагнозов и информирование пациентов о них не является вопросом выбора; диагностика может спасти жизнь.

Откуда берется стимул к расширению диагностики? Недавний публичный лоскут показывает, как множатся категории. Раймонд Ди Джузеппе, психолог, изучающий гнев , прошлой весной попал в заголовки газет, когда на научном собрании заявил, что в DSM следует добавить расстройства гнева к параллельным депрессии и тревожным расстройствам. Он утверждает, что есть момент, когда гнев становится вредным. Когда ученые погружаются в область — внимательно наблюдая за предметами исследования, отмечая различия и сопутствующий вред, — новые наборы диагнозов кажутся очевидными и неизбежными. Неважно, является ли лечение этого состояния лекарствами или психотерапией, или вообще каким-либо лечением.

Клиницисты часто реагируют на такие научные выводы, сосредотачиваясь на риске причинения вреда. Их забота способствует расширению диагноза и, соответственно, сужению сферы нормального. Исследования, начиная от генетики и заканчивая эпидемиологией, например, теперь связывают депрессивные эпизоды с повреждением мозга, сердца, кровеносных сосудов, гормональных желез и костей, а также с карьерой и браком. Чем внимательнее исследователи смотрят, тем больше они обнаруживают, что риск связан даже с незначительными депрессивными эпизодами. Такие доказательства помогают сформировать руководство по диагностике.

Критики психиатрии жалуются, что многие пациенты не подпадают под четкую категорию и, по крайней мере, в страховых формах, получают ярлыки типа «тревожное расстройство, не уточненное иначе». Тем не менее, такие пациенты часто остаются подверженными риску множества неблагоприятных исходов, как показывают исследования — результаты, которые имеют тенденцию к расширению диагностических категорий.

Исследовательские технологии меняют представление о психических расстройствах. Новые, более детальные способы изучения мозга, нейронов и даже клеточных связей, а также мощные компьютерные модели связывают многие наблюдаемые отклонения в функциях с болезнями и инвалидностью. Нервные связи, которые вы формируете, нейротрансмиттеры, которые вы вырабатываете, симптомы, от которых вы страдаете, — все это может быть связано с предрасположенностью к расстройству.

Один из способов, которым психиатрия отреагировала на экспансионистское давление, — обратиться к понятию измерений. Представьте себе список всех факторов, когда-либо связанных с депрессией: раздражительность, металлический привкус во рту, вариант соответствующего гена, изменение размера участка мозга. Список увеличивается до 300 факторов: симптомы, стили личности, варианты генов, конфигурации генов, семейные истории, разработка белков и анатомические различия. Скажем, вы оцениваете человека по каждому из них.

Затем вы определяете группы факторов (крайняя раздражительность, легкие жалобы на «неприятный» вкус, умеренные уровни мозговых аномалий), которые предсказывают повторяющиеся эпизоды нарушения настроения. Компьютер может определить различную степень серьезности каждого из сотен факторов с разными прогнозами и вариантами лечения. И затем в какой-то момент становится логичным отказаться от дискретного, категорического взгляда на депрессию по принципу «иметь или не иметь».

Со временем и в будущих руководствах измерения могут оттеснить категории. Если для многих факторов различия придают некоторую степень уязвимости к дисфункциям, то мы обнаружим, что все мы в той или иной степени неполноценны. DSM-V может оказаться консервативным и отсрочить неизбежное, но трудно представить себе будущее, в котором аномалии не будут намного более распространены, чем сегодня. Сдвиг в восприятии может стать более заметным по мере того, как исследователи выявляют тонкие нейронные или генные вариации со скромными психологическими последствиями — повышенным риском того или иного заболевания — так же, как высокое кровяное давление сигнализирует о повышенном риске инсульта.

Каково будет жить в культуре, где лишь немногие люди свободны от психологических дефектов? Ну, мы были там раньше, и мы можем получить некоторые подсказки из прошлого. Высшая точка диагностики пришлась на расцвет психоанализа. Исследование Midtown Manhattan Study, главное исследование психического здоровья 1950-х годов, показало, что более 80 процентов респондентов — более чем втрое превышает наш собственный уровень аномалий — не были нормальными. «Только 18,5% исследованных были «достаточно свободны от эмоциональных симптомов, чтобы считаться здоровыми», — сообщает New York Times. Он даже цитировал психиатра, который рассуждал о том, что, поскольку здоровье включает осознание конфликта, субъекты, не выражающие невротической тревоги, также должны быть ненормальными.

В готовящейся к изданию книге « Совершенно средний: стремление к нормальности в послевоенной Америке » ученый-американист Анна Кредик сообщает, что США жаждали возвращения к нормальной жизни после Второй мировой войны. Статьи с вопросом: «Нормальный ли ваш ребенок?» регулярно появлялись в печати.

Но то, что его считали невротиком, вряд ли было причиной для беспокойства. Во всяком случае, этот недуг, казалось, сигнализировал о противостоянии массовой культуре, как будто эмоциональная чувствительность была протестом против тупости и конформизма эпохи Эйзенхауэра. В популярных эссе и книгах, таких как «Человек в сером фланелевом костюме» , нормальные мужчины и женщины изображались болванами.

Урок середины века ясен: когда все ненормальны, диагноз теряет свою остроту. Я подозреваю, что мы вступаем в аналогичный период, когда диагноз (или размерный дефект) распространяется, а его серьезность с точки зрения социальной стигмы уменьшается. Или же мы переопределим норму, включив в нее широкий диапазон различий.

В какой-то степени это уже происходит. Глухие, страдающие анорексией, люди с синдромом Аспергера — группы, членов которых в противном случае можно было бы считать инвалидами или девиантами, — активно заявляли, что представляют собой «новую норму». Сеть Hearing Voices выступает за освобождение, а не за лечение тех, кто страдает галлюцинациями. Если раньше люди стремились к нормальности, пытаясь самореформироваться, то теперь они с гордостью перерисовывают карту, включив в нее самих себя. В этом контексте диагностические ярлыки означают включение в сообщество. Сегодня эмоциональное или поведенческое состояние можно понимать и как расстройство, и как уникальную перспективу.

Как показывает опыт середины века, мы можем иметь в виду две формы нормальности — нормальную, как свободную от недостатков, и нормальную, как разделяющую человеческие условия, которые всегда включают в себя изменчивость и уязвимость. Возможно, мы вступаем в аналогичный период диссоциации, когда риск и патология отделяются от аномалии, или в эпоху, когда аномалия универсальна и ничем не примечательна.

Мы привыкли к понятию медицинских недостатков; мы сталкиваемся с разочаровывающим осознанием того, что наши уровни триглицеридов и наша стрессоустойчивость не соответствуют нашим ожиданиям. Нормальность может быть мифом, которым мы позволяли себе наслаждаться на протяжении десятилетий, принесенным в жертву растущему признанию различий. Осознание того, что у всех нас есть недостатки, унизительно. Но это может привести нас к новому чувству инклюзивности и терпимости, к признанию того, что несовершенство является условием каждой жизни. — Питер Крамер.

Переопределение «нормального»

Альберт Рицци45-летний мужчина очнулся от многомесячной комы, вызванной менингитом, и обнаружил, что он слеп. Он не паниковал; события в «государстве тинейджеров» как-то подготовили его. Помогло то, что его отец сказал ему: «Прими это; будь лучшим слепым человеком, каким ты можешь быть». Ему действительно пришлось смириться с совершенно новым образом жизни. «Я смотрю на свою слепоту как на характеристику. Я сосредотачиваюсь на своих способностях. Инвалидность навязывается мне», в основном, говорит он, из-за страха общества перед слепотой. «Есть технологии, которые позволяют нам что-то делать. Они говорят мне, например, какого цвета моя одежда. Например, они отлично решают проблемы, потому что нам всегда приходится оценивать окружающую среду, чтобы не упасть с лестницы». Какая' нормально? «Я отличник; я хочу верить, что могу делать все, что захочу. Возможно, мне придется делать это по-другому, с большим планированием, но я сделаю это». Теперь Рицци руководит собственной образовательной организацией My Blind Spot, «потому что у всех нас есть слепые зоны».

Донна Флэгг45-летний основатель и генеральный директор Krysalis Group, нью-йоркской бизнес-консультанта, чей девиз — «Бизнес НЕ как обычно». «Все, что мы делаем, бросает вызов статусу-кво», — говорит Флэгг, который рано — страдающий дислексией и заклейменный умственно отсталым — научился смотреть на все по-новому. «Большинство людей думают, что есть только один способ сделать что-то». По ее словам, единственный раз, когда у нее были трудности, это было в классах K-12. «Как только я вышел из системы, я был свободен, пути открылись». Выучившись на танцовщицу, она подрабатывала визажистом в Chanel и обнаружила, что любит мир бизнеса. После открытия собственной косметической компании она воспользовалась вторым шансом в школе и получила пятерку на степень магистра в Нью-Йоркском университете. «У меня два бизнеса, две степени магистра, я написал книгу. Как ты называешь меня инвалидом? Что ненормального в том, что я смог сделать?» Флэгг считает, что «люди путают нормальное со средним. Зачем кому-то хотеть быть средним?» Она считает, что наше общество «создает множество вещей, которые не подходят». Она настаивает на том, что отличает ее то, что она решила не работать с «платформы неадекватности».

Мэтт Кейли, 54 года, выросла женщиной. Быть атеистом в христианской Средней Америке — «были родители, которые не хотели, чтобы их дети играли со мной» — было большим «большим делом», чем «гендерная проблема», которая проявилась в 10 лет, а затем усилилась и угасла. «Я считал, что была допущена ошибка, и я должен был быть мужчиной». Мэтт, урожденная Дженнифер, стал «очень женственным» — высокие каблуки, макияж, пышные волосы, грудные имплантаты. Она встречалась с мужчинами и дважды выходила замуж, ее тянуло к мужчинам, «которыми я хотела быть, а не к которым меня влекло. Это было почти что-то вампирское: «Я высосу из тебя индивидуальность», а не «ты добавляешь мне». Он не знал, что у его чувств есть имя, пока ему не исполнилось 40, и он не обратился к терапевту по другим причинам. «Я думала, что я обычная женщина с одной причудой». Но как только он узнал о транссексуальности, он почувствовал себя «вынужденным» перейти. Его брак распался, и он «вошел в совершенно новый мир геев, лесбиянок, транссексуалов». Еговлечение к мужчинам продолжалось. « Расстройство гендерной идентичности есть в DSM », — говорит он. «Я не верю, что трансгендеры психически больны. У нас есть работа, мы ходим по магазинам, мы едим, мы платим налоги. Мы функционируем. Я считаю себя нормальным. Для меня нормальным является все, что существует в природе».

48-летней Кэтлин Фазанелла поставили диагноз аутизм всего 11 лет назад, хотя с 10 лет она «знала, что во мне и в моей семье есть что-то другое». Она могла назвать все почтовые индексы в США. Она ненавидела ярлыки на одежде; они раздражали ее, и она вырвала их. Она бросила среднюю школу, но всю жизнь была клоуном, в конце концов она изучила выкройку. «Это гибрид трех типов инженерии — дизайна продукта, материалов и промышленного проектирования». Она написала руководства по открытию бизнеса по производству одежды и по изготовлению лекал, но «мне очень рискованно жить одной.Она преуспевает в бизнесе, потому что «у меня есть стратегии» и «я контролирую свое собственное окружение». Многие «нормальные» люди кажутся мне ненормальными. Увлечение знаменитостями — это странно, хотеть быть похожими на них. Нормальные люди одержимы социальным соответствием». Аутисты , по ее словам, более рациональны, чем «нормальные», более прямолинейны, менее двусмысленны, «менее подвержены влиянию социальных атрибутов и предполагаемой власти».