Разное/Личное/Использование дневников в психологическом восстановлении после реанимации

Использование дневников в психологическом восстановлении после реанимации

Пациенты интенсивной терапии часто испытывают потерю памяти, ночные кошмары и бредовые воспоминания, а у некоторых могут развиться симптомы тревоги, депрессии и посттравматического стресса. Использование дневников становится предполагаемым инструментом для «заполнения пробелов в памяти» и содействия психологическому выздоровлению. В этом обзоре мы критически анализируем доступную литературу об использовании и влиянии дневников для пациентов интенсивной терапии, специально для изучения влияния дневников на выздоровление пациентов интенсивной терапии. Разнообразие практики в отношении структуры, содержания и элементов процесса ведения дневников пациентов интенсивной терапии существует и подчеркивает отсутствие лежащей в основе психологической концептуализации. Использование дневников в качестве вмешательства, помогающего психологическому восстановлению пациентов интенсивной терапии, изучалось в 11 исследованиях. включая два рандомизированных контролируемых испытания. Существуют несоответствия в характеристиках выборки, результатах исследования, методах исследования и самом дневниковом вмешательстве, что ограничивает количество возможных сравнений между исследованиями. Измерение влияния ведения дневника на результаты лечения пациентов было ограниченным как по объему, так и по временным рамкам. Кроме того, концептуальная основа или обоснование дневников как вмешательства не были сформулированы или протестированы. Учитывая эти существенные ограничения, хотя результаты, как правило, положительные, внедрение в рутинную клиническую практику не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и подтверждения предполагаемых преимуществ. ограничение количества сравнений, которое возможно между исследованиями. Измерение влияния ведения дневника на результаты лечения пациентов было ограниченным как по объему, так и по временным рамкам. Кроме того, концептуальная основа или обоснование дневников как вмешательства не были сформулированы или протестированы. Учитывая эти существенные ограничения, хотя результаты, как правило, положительные, внедрение в рутинную клиническую практику не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и подтверждения предполагаемых преимуществ. ограничение количества сравнений, которое возможно между исследованиями. Измерение влияния ведения дневника на результаты лечения пациентов было ограниченным как по объему, так и по временным рамкам. Кроме того, концептуальная основа или обоснование дневников как вмешательства не были сформулированы или протестированы. Учитывая эти существенные ограничения, хотя результаты, как правило, положительные, внедрение в рутинную клиническую практику не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и подтверждения предполагаемых преимуществ. лежащая в основе концептуализация или обоснование дневников как вмешательства не были сформулированы или проверены. Учитывая эти существенные ограничения, хотя результаты, как правило, положительные, внедрение в рутинную клиническую практику не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и подтверждения предполагаемых преимуществ. лежащая в основе концептуализация или обоснование дневников как вмешательства не были сформулированы или проверены. Учитывая эти существенные ограничения, хотя результаты, как правило, положительные, внедрение в рутинную клиническую практику не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и подтверждения предполагаемых преимуществ.

Введение

Критические заболевания и травмы представляют множество проблем для пациентов и их семей. Для пациентов критическое заболевание представляет собой непосредственную угрозу выживанию и физическому благополучию. Пациенты и их семьи также должны учитывать психологическое воздействие соматического заболевания, опыт часто болезненных вмешательств, влияние текущего лечения и реабилитации, а также пребывание в условиях интенсивной терапии.

Сочетание критического заболевания, его лечения и отделения интенсивной терапии приводит к лишению сна, истощению, использованию седативных средств и опиатов и их отмене, что может повлиять на краткосрочное и долгосрочное психологическое здоровье пациентов. Пациенты, перенесшие критическое заболевание, часто страдают от потери памяти, ночных кошмаров и бредовых воспоминаний [  ], которые могут сохраняться в течение некоторого времени после выписки. У некоторых пациентов развиваются симптомы тревоги, депрессии и посттравматического стресса, которые могут быть как острыми, так и хроническими [ . Использование дневников для пациентов отделения интенсивной терапии становится предполагаемым инструментом для «заполнения пробелов в памяти» и содействия психологическому выздоровлению. В этом обзоре мы критически анализируем доступную литературу об использовании дневников для пациентов ОИТ, чтобы определить влияние дневников на выздоровление пациентов ОИТ.

Что такое дневник пациента?

Существует разнообразие практики по структуре, содержанию и элементам процесса использования дневников для пациентов ОИТ. Хотя существует ряд моделей, используемых для ведения дневников пациентов ОИТ, они, как правило, заполняются от имени пациента с целью записи событий, которые произошли во время его или ее пребывания в ОИТ. Существуют также различия в основной цели ведения дневника. Цели включают в себя возвращение времени пациенту, помощь пациенту в работе в отделении интенсивной терапии и предоставление индивидуального или улучшенного качественного ухода [ ,  ]. Использование дневников было концептуализировано как терапевтический инструмент, акт заботы, выражение эмпатии или гибрид любого из них [  ].

Большинство сообщений о ведении дневников было в Европе, особенно в Скандинавии [ ,  ] и Великобритании [ ,  ], хотя  дневников редко упоминается как стандартная практикаОт 40% до 76% отделений интенсивной терапии в Дании, Норвегии и Швеции сообщили об использовании дневников [ , ,  ], но их использование в других странах относительно неизвестно. Существует несколько рекомендаций относительно использования дневников. Как правило, пациенты, находившиеся на седации или искусственной вентиляции легких (или на обеих) или госпитализированные в отделение интенсивной терапии в течение значительного периода времени, были основными получателями дневников [ , , , ], хотя сообщаемые варианты включают доступность и личную заинтересованность медсестер [  ] и отсутствие дневников для пациентов, которые либо бодрствовали и ориентировались, либо имели серьезные повреждения головного мозга, деменцию или задержку развития [  ].

Дневники, как правило, пишутся проспективно и адресованы лично пациенту и обычно содержат краткое изложение причины госпитализации, описание повседневной деятельности и заключительную запись о переводе из отделения интенсивной терапии [  ]. Существует мало эмпирических данных или теоретических основ, информирующих о содержании и времени ведения дневников пациентов. Некоторые отделения интенсивной терапии сосредоточились на предоставлении медицинской информации [ , ,  ] и использовали технический жаргон, в то время как другие подразделения сосредоточились на социальных и экологических событиях с легким обзором состояния здоровья с использованием немедицинского языка [ ,  ]. Было рекомендовано отделить информацию, связанную с лечением, от основного дневника пациента [ ]. Также существует несоответствие в количестве дневниковых записей. Egerod и Bagger [  ] отметили, что в дневниках четырех опрошенных ими пациентов в одном дневнике было 11 записей, в двух — по четыре, а в одном — по три. Авторы предположили, что потенциальное влияние некоторых дневников может быть скомпрометировано из-за краткости записи; его краткость может вызвать больше вопросов, чем ответов, и потенциально может привести к ухудшению психологических результатов после пребывания в отделении интенсивной терапии.

Дневниковые записи в основном делала медсестра отделения интенсивной терапии, а членам семьи предлагалось делать записи в некоторых дневниках [ ,  ]. В одном отчете членам семьи предлагалось вести отдельный дневник, поскольку их точка зрения считалась важной как для них самих, так и для пациента [  ]. Имеются ограниченные сообщения о том, что персонал, не являющийся медсестрой, ведет дневники пациентов ОИТ [ , ,  ].

Фотографии были включены в качестве контекстной подсказки для поощрения воспоминаний, чтобы помочь заменить неточные воспоминания и помочь в понимании траектории пребывания в отделении интенсивной терапии, а также в качестве инструмента для принятия человеком событий [ ,  ]. Включение фотографий отдельных пациентов вызывает опасения в отношении конфиденциальности, согласия и актуальности [  ]. Сообщения о конкретных критериях использования фотографий включают использование общих фотографий для минимизации воздействия [  ] или исключение фотографий деликатного характера, таких как пациенты с изуродованным лицом [ . Эти два метода могут давать разные результаты, как и при использовании личных сценариев травматического опыта, а не при представлении обобщенных образов травмы. Сценарии, описывающие личный опыт травмы, имели тенденцию провоцировать воспоминания о травме с более эмоциональным содержанием [  ].

Время и формат представления дневника также различались; дневники предоставлялись пациентам между выпиской из ОИТ [ ,  ] и до 2 месяцев после ОИТ [ , , , ,  ]. Никакие авторы не предложили ни обоснования, ни эмпирической, ни теоретической поддержки выбора времени предоставления дневника. Доступна минимальная информация о процессе или уровне поддержки, предлагаемой во время предоставления дневника пациенту [ , , , несмотря на его подготовительную важность для проведения первичного вмешательства. Практика отличалась от простого размещения дневников на краю кровати при переводе пациента из отделения интенсивной терапии без обсуждения [ , ,  ] до создания скоординированной системы наблюдения и поддержки пациентов и их семей, отвечая вопросы по содержанию и консультирование больного при необходимости [ ,  ]. В большом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) использовалась промежуточная практика последующего наблюдения за пациентами, чтобы убедиться, что они поняли содержание посредством разговора лично или по телефону [ . Повторный визит в отделение интенсивной терапии с возможностью задать вопросы персоналу также был описан в одном исследовании [  ]. Предоставление пациенту дневника с небольшой поддержкой или руководством или без такового не согласуется с эмпирической литературой по посттравматическому психологическому раннему вмешательству [  ] или с теориями когнитивно-поведенческого раннего вмешательства [  ]. Эти различия в структуре, содержании и процессах, связанных с использованием дневников для пациентов ОИТ, подчеркивают отсутствие лежащей в основе психологической концептуализации или обоснования использования дневников ( см. ниже ).

Стратегия поиска литературы

В обзор были включены исследования, посвященные оценке дневника, составленного для пациента отделения интенсивной терапии, включая дневники, составленные персоналом или членами семьи, или теми и другими. Ovid MEDLINE (с 1950 г. по февраль 2013 г.), Ovid EMBASE (с 1980 г. по февраль 2013 г.), EBSCOhost CINAHL (с 1982 г. по февраль 2013 г.), Cochrane Central Register of Controlled Trials (выпуск за апрель 2013 г.) и PsycINFO (с 1950 г. по февраль 2013 г.) один член авторской группы (AJU). Термин MeSH (Medical Subject Headings) для «дневников пациентов» недоступен, поэтому использовалась комбинация фраз «дневник пациента» или «дневники пациента» в сочетании с термином MeSH «отделения интенсивной терапии». Поиски проводились без ограничений по году или языку, но ограничивались исследованиями на людях. В результате поиска в базе данных было выявлено 43 названия, 13 были удалены как дубликаты, рассмотрено 30 тезисов. Восемь исследований были исключены, так как в них не изучались дневники пациентов, а 11 исследований были исключены, поскольку авторы предоставили только описательную информацию об объеме, применении и содержании дневников пациентов по сравнению с оценкой их эффективности. Списки литературы соответствующих статей были проверены для дополнительных исследований.

По крайней мере, два члена группы авторов (в том числе по крайней мере один член с опытом клинической интенсивной терапии и один член с психологическим или психиатрическим опытом) критически оценили каждое исследование. Все оценки исследования были разосланы всем членам группы, а темы были разработаны посредством электронной почты и телеконференций на основе сильных и слабых сторон, выявленных в процессе оценки.

Влияние дневников на выздоровление

Использование дневников в качестве вмешательства, помогающего психологическому восстановлению после пребывания в отделении интенсивной терапии, было в центре внимания 11 исследований (табл. 1). Большинство этих исследований были описательными, и только два из них были РКИ [ ,  ]. Несоответствия в характеристиках выборки, результатах исследования и методах исследования ограничивают интерпретацию этой совокупности доказательств.

Таблица 1

Исследования, изучающие использование дневников для выживших в отделении интенсивной терапии

Авторы (год), странаДизайн исследованияНаселениевмешательство; оценкаРезультаты
Бэкман и Вальтер [  ] (2001), Швеция
наблюдательный
51 пациент и 10 их родственников из одного отделения интенсивной терапии
Дневник выдается пациентам через 2–4 недели после выписки из отделения интенсивной терапии; Анкета отправлена ​​через 6 месяцев
• Дневник читали 40/41 больных и все родственники; 26 дневников прочитал более 10 раз.
• 39 из 51 анкеты содержали комментарии: 13 нейтральных, 11 положительных, 15 очень положительных.
Бэкман и др. [  ] (2010), Швеция
Проспективное когортное исследование с ретроспективной референтной группой
40 пациентов из трех отделений интенсивной терапии
Дневник и фотографии пациента через 2–8 недель после выписки из отделения интенсивной терапии, на вопросы отвечает команда отделения интенсивной терапии; качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), оцениваемое через 6, 12, 24 и 36 месяцев после выписки из стационара
Дневник плюс последующее посещение связаны с более высоким HRQoL.
Бергбом и др. [  ] (1999), Швеция
Качественный, исследовательский
10 пациентов и четверо их родственников из одного отделения интенсивной терапии
Дневник, подготовленный персоналом ОИТ, выданный пациенту при выписке из ОИТ, последующее наблюдение через 1 неделю для ответов на вопросы; опрос пациентов после выписки из стационара
• Семь (70%) пациентов заявили, что дневник помог им вспомнить события/людей из отделения интенсивной терапии и смириться с болезнью/травмой.
• Трое (75%) родственников сообщили, что дневник помог им вернуться к повседневной жизни и понять серьезность болезни/травмы пациента.
Комб [  ] (2005), Великобритания
Качественный, исследовательский
25 пациентов из одного отделения интенсивной терапии
Дневник ± фотографии, подготовленные в отделении интенсивной терапии персоналом и родственниками, переданные пациентам примерно через 6 недель после выписки; неясно, когда и как была получена оценка
• Фотографии помогают «проверить реальность» при постановке целей восстановления.
• Дневники помогли устранить различия в опыте между пациентами и их семьями.
• Позволил пациентам «перейти» к нормальной жизни.
• Смешанные чувства членов семей погибших пациентов по поводу просмотра фотографий любимого человека.
Энгстром и др. [  ] (2008), Швеция
Качественный, исследовательский
Девять пациентов из одного отделения интенсивной терапии
Дневник ± фотографии, подготовленные в отделении интенсивной терапии персоналом и родственниками, переданные пациентам после выписки из отделения интенсивной терапии; неструктурированные интервью ~1 год спустя.
• Основная тема – «прикосновение к нежной ране», с четырьмя категориями: бояться и быть глубоко тронутым, оценивая записи близких родственников, ощущение нереальности и обретение связности.
• Сильные чувства и реакции при чтении в первый раз, от радости до печали и удивления. Некоторые сообщали, что читая дневник, они чувствовали, что заново проходят через все это, возвращаясь в то трудное время.
Эгерод и Баггер [  ] (2010), Дания
Качественный, исследовательский
Четыре пациента из одного отделения интенсивной терапии
Дневник и фото, подготовленные персоналом ОИТ и родственниками, переданы пациентам через 1 месяц (вмешательство) или через 3 месяца (контроль) после выписки из ОИТ; оценка фокус-группы.
• Дневник не был надежным источником информации, потому что важные события «замалчивались» или игнорировались.
• Участники согласились, что дневник не стимулирует память и не улучшает память, а заполняет пробелы в памяти и позволяет воссоздать их историю.
• Участники разошлись во мнениях относительно лучшего времени для передачи дневника, поскольку некоторые пациенты были готовы раньше, чем другие.
Эгерод и др. [  ] (2011), Дания
Качественный, исследовательский
Шесть отдельных пациентов и 13 пар (пациент и его родственник) из двух отделений интенсивной терапии.
Дневник и фото, подготовленные персоналом ОИТ и родственниками, переданы пациентам через 1 месяц (вмешательство) или 3 месяца (контроль) после выписки из ОИТ с «передачей» от персонала ОИТ; фокус-группа и полуструктурированное интервью через 6–12 месяцев после выписки из отделения интенсивной терапии
• Интервью при передаче, дневник и фотографии рассматривались как источник информации; хотя дневник сам по себе не восстанавливал память, он помогал заполнить пробелы в памяти.
• Некоторые сообщали, что первое чтение дневника было неприятным, особенно когда оно было запланировано «преждевременно».
• Информация, содержащаяся в дневнике, была сочтена неполной, но она послужила катализатором для обсуждения с родственниками и медицинскими работниками.
Джонс и др. [  ] (2010 г.), шесть европейских стран
РКИ
352 пациента из 12 отделений интенсивной терапии
Дневник и фото, подготовленные персоналом ОИТ и родственниками, переданы пациентам через 1 месяц после выписки из ОИТ; оценка посттравматического стрессового расстройства (с использованием PTSS-14) и воспоминание о реанимации (с использованием ICUMT) через 1 и 3 месяца после отделения интенсивной терапии. PDS введен только через 3 месяца после отделения интенсивной терапии
• Меньшее количество вероятных случаев посттравматического стрессового расстройства с использованием PDS через 3 месяца в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (3% против 13%, P = 0,02), но до вмешательства (1 месяц) оценка вероятного посттравматического стрессового расстройства не проводилась, чтобы можно было оценить заболеваемость.
• Не было обнаружено различий между пациентами в контрольной группе и группе вмешательства по шкале PTSS-14 через 1 и 3 месяца, и не было обнаружено никаких изменений через 1 и 3 месяца в любой группе, что свидетельствует об отсутствии эффекта вмешательства.
• У пациентов в группе вмешательства с баллом PTSS-14 выше порогового значения 45 через 1 месяц наблюдалось значительное снижение баллов симптомов PTSS-14 через 3 месяца по сравнению с пациентами с таким же диапазоном баллов в контрольной группе (точный показатель Фишера). тест P = 0,04).
• Припоминание бредовых воспоминаний уменьшилось в равной степени в обеих группах.
Ноулз и Тарриер [  ] (2009), Великобритания
РКИ
36 пациентов из одного отделения интенсивной терапии
Дневник, подготовленный персоналом ОИТ; выдается пациенту через 1 месяц после выписки из отделения интенсивной терапии медсестрой-консультантом отделения интенсивной терапии с ответами на вопросы; тревога и депрессия (с помощью HADS), оцененные через 1 и 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии
• В группе вмешательства было выявлено значительное снижение как тревоги ( P <0,05), так и депрессии ( P <0,005) с 1 месяца до 3 месяцев, без каких-либо различий между двумя временными точками в контрольной группе.
• Через 3 месяца в группе вмешательства было меньше тревожных пациентов ( P <0,05), но не было значимой разницы в депрессии.
Робсон [  ] (2008), Великобритания
наблюдательный
20 пациентов из одного отделения интенсивной терапии
Дневник и фотографии, подготовленные персоналом ОИТ и родственниками и переданные пациентам перед выпиской из больницы; опрос всех пациентов, которые получали дневник в предыдущие 2 года
• 11 человек (55%) сочли дневник удручающим при первом просмотре с такими комментариями, как «понимание того, насколько я был болен», «шокирует, узнав, насколько все плохо», «фотографии тревожные», «комментарии, похоже, относились ко мне». как ребенок'.
• Все респонденты считают, что это помогло понять, что произошло.
• Двое (10%) были недовольны содержанием дневника (друзья писали неуместные вещи, фотографии были душераздирающими, хотели фото со «счастливым концом», пробелы в содержании, закончились слишком быстро).
Сторли и Линд [  ] (2009), НорвегияКачественный, герменевтико-феноменологический10 пациентов из одного отделения интенсивной терапииДневник и фотографии, подготовленные персоналом отделения интенсивной терапии, переданные пациенту после выписки из отделения интенсивной терапии, беседы и посещения отделения интенсивной терапии; глубинные интервью через 6 и 18 месяцев после выписки из отделения интенсивной терапии• Дневник интерпретировался как включающий аспект дарения подарков, демонстрирующий заботу, сильную эмоциональность и индивидуализм.
• Дневник помог обнаружить смысл и связи в переживаниях пациентов.
• Тексты и фотографии подтверждали присутствие и любящую заботу посетителей, а также помогали вызвать воспоминания о телесных ощущениях и реализме в отношении реабилитации и выздоровления.

HADS, больничная шкала тревоги и депрессии; ICUMT, инструмент памяти отделения интенсивной терапии; PDS, шкала диагностики посттравматического стрессового расстройства; ПТСР, посттравматическое стрессовое расстройство; PTSS-14, синдром посттравматического стресса, опросник из 14 вопросов; РКИ, рандомизированное контролируемое исследование.

Характеристики образца

Дневники были помечены как «пациенты отделения интенсивной терапии»; однако участники исследований эффективности различались и включали либо пациентов отделения интенсивной терапии, либо пациентов и членов их семей; ни одно исследование не было сосредоточено исключительно на членах семьи. Учитывая эту путаницу, мы включили все исследования, в которых участвовали пациенты, но мы также отметили включение и соображения, связанные с членами семьи. Потенциальная польза от дневников, вероятно, будет разной для каждой из этих групп. Члены семьи могут испытывать потребность в том, чтобы пациент знал, насколько он был болен, хотя сам пациент может не испытывать такой потребности. С другой стороны, пациент мог не интересоваться дневником, но чувствовал облегчение, «потому что дневник мог развлечь его жену и избавить его от участия» [ . Проблема дифференциального эффекта усугубляется отсутствием различия между отзывами от прошлых пациентов или членов их семей [  ].

Критерии, используемые для выявления потенциальных участников исследования, часто не были объективными (например, ожидаемая затяжная болезнь [  ] или когда пациент и его семья потенциально могли бы извлечь пользу из дневника [  ]). Напротив, в нескольких исследованиях использовались объективные критерии для выявления пациентов [  ], хотя эти критерии могли привести к систематическому исключению соответствующих подгрупп пациентов. Исключение пациентов, которые были слишком растеряны, чтобы дать информированное согласие [  ], или пациентов с ранее существовавшим посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) или другими психологическими проблемами [ ,  ], возможно, исключило тех, кто мог бы извлечь наибольшую пользу из ведения дневника. после интенсивной терапии.

Результаты

В большинстве исследований, изучающих влияние дневников пациентов ОИТ, использовались открытые вопросы отдельных лиц или групп, как правило, в виде неструктурированного или полуструктурированного интервью [ , ,  ] или анкеты [ , ,  ]. Стандартизированные анкеты или клинические диагностические интервью психологических результатов использовались редко, хотя были и исключения [ , , ,  ]. При использовании оценки использовались различными способами, в том числе лично, по телефону [  ] или по почте [ . Поэтому трудно определить характер и степень воздействия, кроме того, были ли пациенты удовлетворены и чувствовали ли они, что они были полезным помощником в памяти. Это отсутствие стандартизированной оценки результатов является серьезным упущением, если дневники используются для поддержания психологической устойчивости или для содействия психологическому восстановлению.

Опросы чаще всего проводились через 6–12 месяцев после выписки из отделения интенсивной терапии [ , , ,  ]; одно исследование было продлено до 18 месяцев [  ], а еще одно исследование не указывало временные рамки [  ]. Не всегда было очевидно, кто проводил интервью, хотя в некоторых случаях, по-видимому, это был человек, ответственный за предоставление последующих услуг, включая ведение дневника [ ,  ]. Используемые анкеты часто разрабатывались на местном уровне с ограниченными [  ] отчетами о проверке или без них [ , . В оставшихся трех исследованиях использовались ранее проверенные инструменты для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (краткая форма из 36 пунктов исследования медицинских результатов) [  ], тревоги и депрессии (больничная шкала тревоги и депрессии) [  ], диагностической шкалы посттравматического стрессового расстройства и послеоперационной шкалы. -Симптомы травматического стресса [  ] и воспоминание об отделении интенсивной терапии (ICU Memory Tool) [  ].

За исключением временных рамок Backman и коллег, которые измеряли качество жизни, связанное со здоровьем, через 6, 12, 24 и 36 месяцев [  ], временные рамки для измерения результатов были короткими. В частности, Knowles и Tarrier [  ] измеряли тревогу и депрессию, когда дневник был предоставлен пациенту примерно через 1 месяц после выписки из отделения интенсивной терапии и снова через 3 недели. В этой небольшой группе из 36 пациентов как тревожность, так и депрессия уменьшились от 1 до 3 месяцев в группе дневников, а в контрольной группе изменений не было (табл. 1). Джонс и коллеги [  ] измеряли посттравматический стресс через 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии (то есть примерно через 2 месяца после получения дневника); однако диагностическая шкала посттравматического стрессового расстройства (PDS) не применялась посредством самоотчета, как это было разработано [  ] и утверждено; скорее, оно было адаптировано как недействительное интервью [ ]. В этой большой группе пациентов была обнаружена разница между показателями вероятного диагноза посттравматического стрессового расстройства по шкале PDS в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой через 3 месяца, но с учетом того, что исходная оценка с использованием PDS для подтверждения не проводилась. сходство двух групп, из этого вывода нельзя сделать достоверных выводов. Кроме того, при использовании Опросника посттравматического стрессового синдрома, состоящего из 14 вопросов, симптомы посттравматического стресса не изменились с течением времени и были одинаковыми в двух группах через 3 месяца, что не свидетельствует об уменьшении симптомов посттравматического стрессового расстройства в ответ на ведение дневника. Стол 1).  в отделении интенсивной терапии остается проблематичным в течение более 3 месяцев, что позволяет предположить, что этот срок наблюдения является недостаточным [  ].

Общие методологические соображения

В этой области было проведено только два РКИ [ ,  ] и одно когортное исследование с ретроспективной референтной группой [  ], тогда как другие исследования были когортными. Размеры выборки были небольшими; было от 4 [  ] до 19 [  ] пациентов в качественных исследованиях и от 25 пациентов [  ] до 352 пациентов (в одном большом исследовании) [  ] в количественных исследованиях. Образцы, как правило, были из одного центра и были высокоселективными, и лишь 10% пациентов в каждом отделении интенсивной терапии получали дневниковое вмешательство [ , , ,  ]. Показатели удержания были высокими в двух РКИ. ,  ], 25% в когортном исследовании с ретроспективной контрольной группой [  ] и, как правило, намного ниже в небольших когортных исследованиях. Потенциальные проблемы смещения выборки и отсева затрудняют обобщение.

Как обсуждалось ранее, характеристики и доза вмешательства, включая количество записей в дневнике, содержание, детали и стиль каждой записи, а также частота чтения дневника, также сильно различались. Содержимое дневников может добавляться разными членами медицинской бригады или членами семьи, или и теми, и другими, количество записей в дневнике может быть довольно небольшим (например, 3 или 4), а количество записей, которые читать дневник ограничено. Эти ограничения поднимают вопрос о «дозировке» вмешательства и о том, насколько теоретически правдоподобно или эмпирически подтверждено, что вмешательство в малых дозах может фактически повлиять на результаты. Мы знаем, что пациенты плохо помнят фактические события, связанные с отделением интенсивной терапии [ , и дневник может предложить средство заполнения таких воспоминаний. Однако сами пациенты не вносят свой вклад в дневники, и поэтому возникают вопросы о том, чьи воспоминания представляют эти дневники.

Теоретические основы

Любое новое вмешательство должно быть основано на подкрепляющей концепции или обосновании. Фундаментальная трудность дневников заключается в том, что их использование направлено не на профилактику или лечение определенного психологического расстройства, а на устранение пробелов в памяти между островками воспоминаний.

Описаны различные психологические реакции после госпитализации в отделение интенсивной терапии, среди которых видное место занимает посттравматическое стрессовое расстройство. У некоторых людей эти психологические реакции могут быть связаны с событиями, предшествующими госпитализации в отделение интенсивной терапии; они могут включать травматическое повреждение, опасное для жизни заболевание, медицинское вмешательство до госпитализации в отделение интенсивной терапии или события и факторы, не связанные с госпитализацией (например, преморбидные жизненные стрессоры). Эти другие события не обязательно уменьшают потенциальное влияние госпитализации в отделение интенсивной терапии. Вместо этого они могут потенцировать любые реакции после пребывания в отделении интенсивной терапии.

Было завершено много исследований автобиографической памяти о травме, и они выходят за рамки данной статьи (обзор см. в [  ]). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что высокий уровень стресса может привести к легкодоступным навязчивым образам и фрагментарным, неполным автобиографическим воспоминаниям. Это отражено в опыте интенсивной терапии. Как у взрослых, так и у детей, выживших в отделении интенсивной терапии, сообщалось о связи между симптомами посттравматического стресса и менее фактическим воспоминанием или воспоминанием бредовых воспоминаний [ ,  ].

Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства связаны с памятью (например, амнезия и навязчивые явления, оба из которых могут рассматриваться как потенциальные цели для предоставления информации через дневники). Ни одна модель или концептуализация не завоевали первенства в этой области, но когнитивные модели этиологии посттравматического стрессового расстройства пытались объяснить наблюдаемые нарушения памяти. Следует отметить, что существует существенное совпадение между тремя выдающимися недавними моделями, связанными с функцией памяти: моделью обработки эмоций [  ], двойной репрезентативной моделью [  ] и интегративной когнитивной моделью [  ]. Сравнительный анализ показал, что каждый из них объясняет факторы, связанные с функцией памяти и ее потенциальными нарушениями и посттравматическими процессами [ . Любая из этих моделей может стать основой вмешательства при посттравматическом стрессовом расстройстве после поступления в отделение интенсивной терапии. Упрощенно, если вы пытаетесь предотвратить посттравматическое стрессовое расстройство и другие психологические расстройства после пребывания в отделении интенсивной терапии, дневники в качестве вмешательства должны быть доступны только той подгруппе пациентов отделения интенсивной терапии, которые считаются более подверженными риску неблагоприятных психологических последствий после пребывания в отделении интенсивной терапии [  ]. Подмножество пациентов ОИТ, которым может быть полезно это вмешательство, еще не определено, равно как и нет средств достоверного и надежного определения человека «в группе риска» в условиях после ОИТ; тем не менее, исследование, проведенное Джонсом и его коллегами [  ], действительно предполагает, что люди «в группе риска» — единственные, кому может помочь вмешательство на основе дневника.

Клиническое применение

Желание вмешаться после отделения интенсивной терапии отражает гуманное желание помочь, но не всегда лучше что-то делать, чем ничего не делать. Как отмечалось в другом месте, психологические вмешательства после травмы редко бывают нейтральными и могут препятствовать выздоровлению [ . Также вероятно, что то, что составляет «полезную» информацию из дневника, будет различаться среди пациентов ОИТ, которые представляют собой разнородную группу, схожую только в том, что их заболевание было критическим. Вполне вероятно, что только часть пациентов ОИТ нуждаются в этом вмешательстве, а характер дневников, их содержание, время вмешательства и то, на кого следует ориентироваться, необходимо определить эмпирически. Дневники могут быть профилактическими, стимулировать устойчивость или способствовать выздоровлению, но пока неизвестно, насколько они могут быть эффективны, какие элементы или подход могут быть наиболее эффективными, для каких пациентов они будут полезны, а для кого они могут иметь неблагоприятный эффект. Посттравматическая хроническая психологическая дезадаптация не является правилом, поскольку многие люди быстро восстанавливают свое функциональное равновесие после кратковременного первоначального стресса [ ; От 60 до 70 % пациентов не имеют психологического расстройства через 12 месяцев после пребывания в отделении интенсивной терапии. Дневники вряд ли уменьшат риск посттравматического стресса для всех и могут увеличить риск для некоторых. Споры и дебаты по поводу психологического дебрифинга должны учитываться при всех ранних вмешательствах после отделения интенсивной терапии (например, [  ]), при этом дневники должны быть нацелены на тех, кто в них нуждается [  ], и осознание того, что психологические вмешательства редко бывают нейтральными. Приемлемость и удовлетворенность дневниками следует рассматривать с осторожностью, поскольку приемлемость не означает эффективности.

Дальнейшие исследования могут показать, что дневники пациентов очень эффективны. Однако предоставление дневников пациентам ОИТ и их изучение находятся в зачаточном состоянии, и возникает больше вопросов, чем ответов. Любое изменение в обычной практике должно потребовать эмпирических данных для обоснования предлагаемого нового вмешательства. Можно утверждать, что любое вмешательство, которое способствует более точному и полному автобиографическому воспоминанию с более глубоким пониманием травматического опыта для уравновешивания бредовых воспоминаний, может способствовать улучшению психологических результатов после пребывания в отделении интенсивной терапии, хотя не все пациенты захотят этого, и это следует уважать и допускать. В отношении дневников предполагается, что пациент должен знать, что произошло. Правильно представленная информация может быть полезной для пациента [  ], но это также может противодействовать или ограничивать их ранее эффективные адаптивные стратегии, сбивать пациента с толку тем, что он помнил и что ему говорили, или подчеркивать элементы, которые он в противном случае отфильтровал бы. Не следует недооценивать обычное забывание как полезный человеческий навык, который может отражать то, что событие не особенно запоминается, или может зависеть от эмоционального состояния или триггеров памяти [  ].

Стиль ведения дневников пациентов также требует рассмотрения. Компонентный анализ дневников пациентов необходим для определения того, какие аспекты эффективны. Следует ли информировать пациентов о том, как использовать прилагаемые дневники? Должны ли дневники быть написаны от третьего лица или в поэтапном подходе (то есть прошлое, настоящее и будущее)? Должны ли они быть написаны в прагматичной или обнадеживающей манере? Ни одно описание в доступной на данный момент литературе не касается этих жизненно важных соображений для эффективного использования нарративного подхода, направленного либо на неудачи регистрации опыта, либо на забытые, травматические или диссоциированные воспоминания. Вполне вероятно, что медсестрам отделения интенсивной терапии потребуется обучение и руководство по этому специализированному подходу, что подчеркивается трудностями, о которых сообщают некоторые медсестры в авторстве [  ].

Хотя этот вопрос еще не обсуждался в литературе, неизвестно, нужно ли изменить существующий подход к ведению дневников, чтобы помочь пациентам, госпитализированным в ОИТ с травмой или психологическим дистрессом в анамнезе. Как упоминалось ранее, влияние обоих факторов может привести к кумулятивному влиянию на риск неблагоприятных психологических исходов после пребывания в отделении интенсивной терапии.

Выводы

Использование дневников во многих странах, их характеристики, кто их получает, а также методология различных исследований показывают степень совпадения, но также и значительные различия, что затрудняет сравнение. Отсутствует четкая, поддерживающая теория, поддерживающая использование дневника, и многие авторы прошлого предлагали простой, прагматичный подход к вмешательству. Простые решения сложных проблем могут быть успешными, но требуют тщательного рассмотрения различных вопросов до их широкого применения.

Исследования страдают из-за небольшого количества, выборки выборки, отсутствия ясности в отношении проведенного вмешательства и метода оценки, выбранных показателей результатов и продолжительности последующего наблюдения. Хотя результаты исследования, как правило, положительные, методологические ограничения предполагают, что внедрение в качестве рутинной клинической практики не должно происходить до тех пор, пока не будет разработана совокупность доказательств для обоснования методологических соображений и демонстрации эффективности.

Сокращения

MeSH: Медицинские предметные рубрики; PDS: диагностическая шкала посттравматического стрессового расстройства; ПТСР: посттравматическое стрессовое расстройство; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

использованная литература

  • Джонс С., Гриффитс Р., Хамфрис Г., Скирроу П. Память, бред и развитие симптомов острого посттравматического стрессового расстройства после интенсивной терапии. Крит Уход Мед. 2001 г.; 17 : 573–580. doi: 10.1097/00003246-200103000-00019. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Ноулз Р., Тарриер Н. Оценка влияния предполагаемых дневников пациентов на эмоциональное благополучие выживших в отделениях интенсивной терапии: рандомизированное контролируемое исследование. Крит Уход Мед. 2009 г.; 17 : 184–191. doi: 10.1097/CCM.0b013e31819287f7. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Акерман Э., Гранберг-Аксель А., Эрссон А., Фридлунд Б., Бергбом И. Использование и практика ведения дневников пациентов в отделениях интенсивной терапии Швеции: национальное исследование. Нурс Крит Уход. 2010 г.; 17 :26–33. doi: 10.1111/j.1478-5153.2009.00364.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Эгерод И., Шварц-Нильсен К., Хансен Г., Лаеркнер Э. Объем и применение дневников пациентов в отделениях интенсивной терапии Дании в 2006 г. Nurs Crit Care. 2007 г.; 17 : 159–167. doi: 10.1111/j.1478-5153.2007.00219.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Эгерод И., Сторли С.Л., Акерман Э. Дневники пациентов интенсивной терапии в Скандинавии: сравнительное исследование возникновения и эволюции. Нур Инк. 2011 г.; 17 : 235–246. doi: 10.1111/j.1440-1800.2011.00540.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Гженгедал Э., Сторли С.Л., Джолме А.Н., Эскеруд Р.С. Акт заботы - дневники пациентов в норвежских отделениях интенсивной терапии. Нурс Крит Уход. 2010 г.; 17 : 176–184. doi: 10.1111/j.1478-5153.2010.00402.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Рулен М.Дж., Херст С., Спириг Р. Дневники, написанные для пациентов отделения интенсивной терапии. Качество здоровья Res. 2007 г.; 17 :893–901. дои: 10.1177/1049732307303304. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Джонс С., Бэкман К.Г., Капуццо М., Эгерод И., Флааттен Х., Гранха С., Риландер С., Гриффитс Р. Группа РЕЙЧЕЛ. Дневники интенсивной терапии снижают вероятность возникновения посттравматического стрессового расстройства после критического состояния: рандомизированное контролируемое исследование. Критический уход. 2010 г.; 17 : 168–178. дои: 10.1186/cc9045. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Combe D. Использование дневников пациентов в отделении интенсивной терапии. Нурс Крит Уход. 2005 г.; 17 :31–34. doi: 10.1111/j.1362-1017.2005.00093.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Хейл М., Парфитт Л., Рич Т. Как дневники могут улучшить опыт пациентов интенсивной терапии. Нурс Манаг (Харроу) 2010; 17 :14–18. [ PubMed ] [  ]
  • Томас Дж., Белл Э. Потерянные дни - дневники военных пациентов интенсивной терапии. JR Nav Med Serv. 2011 г.; 17 :11–15. [ PubMed ] [  ]
  • Сторли С.Л., Линд Р., Виотти И. Использование дневников в интенсивной терапии: метод наблюдения за пациентами. Соединять. 2003 г.; 17 : 103–108. [  ]
  • Egerod I, Bagger C. Опыт пациентов в дневниках интенсивной терапии - исследование фокус-группы. Медсестры интенсивной терапии. 2010 г.; 17 : 278–287. doi: 10.1016/j.iccn.2010.07.002. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Халл АМ. Обзор результатов нейровизуализации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Бр Дж. Психиатрия. 2002 г.; 17 : 102–110. [ PubMed ] [  ]
  • Бэкман К.Г., Вальтер С.М. Использование личного дневника в отделении интенсивной терапии во время критического состояния. Интенсивная терапия Мед. 2001 г.; 17 :426–429. doi: 10.1007/s001340000692. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Эгерод И., Кристенсен Д., Шварц-Нильсен К., Агард А.С. Построение повествования о болезни: обоснованная теория, исследующая использование пациентами и родственниками дневников интенсивной терапии. Крит Уход Мед. 2011 г.; 17 : 1922–1928. дои: 10.1097/CCM.0b013e31821e89c8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Эгерод И., Кристенсен Д. Сравнительное исследование дневников пациентов отделения интенсивной терапии и больничных карт. Качество здоровья Res. 2010 г.; 17 :1446–1456. дои: 10.1177/1049732310373558. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Энгстрем А., Грип К., Хамрен М. Опыт ведения дневников отделения интенсивной терапии: «прикосновение к нежной ране» Nurs Crit Care. 2008 г.; 17 : 61–67. [ PubMed ] [  ]
  • Робертс Н.П., Китчинер Н.Дж., Кенарди Дж., Биссон Дж.И. Ранние психологические вмешательства для лечения острых симптомов травматического стресса. Кокрановская система базы данных, ред. 2010 г.; 17 CD007944. [ PubMed ] [  ]
  • Брайант Р.А., Харви А.Г. Острое стрессовое расстройство: Справочник по теории, оценке и лечению. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация; 2000. [  ]
  • Бергбом И., Свенссон С., Берггрен Э., Камсула М. Мнения и чувства пациентов и родственников по поводу дневников, которые ведут медсестры в отделении интенсивной терапии: экспериментальное исследование. Медсестры интенсивной терапии. 1999 г.; 17 : 185–191. doi: 10.1016/S0964-3397(99)80069-X. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Робсон В. Оценка дневников пациентов в отделении интенсивной терапии. Соединять. 2008 г.; 17 :34–37. [  ]
  • Garrouste-Orgeas M, Coquet I, Périer A, Timsit JF, Pochard F, Lancrin F, Philippart F, Vesin A, Bruel C, Blel Y, Angeli S, Cousin N, Carlet J, Misset B. Европейское общество интенсивной терапии. Барселона, Испания: 23-й ежегодный конгресс; 2010. Влияние дневника ОИТ на семейные и психологические симптомы пациента после пребывания в ОИТ. [  ]
  • Бэкман К.Г., Орвелиус Л., Сьоберг Ф., Фредриксон М., Вальтер С.М. Долгосрочное влияние концепции ОРИТ-дневника на качество жизни после критических состояний. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 г.; 17 : 736–743. doi: 10.1111/j.1399-6576.2010.02230.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Фоа Э.Б., Кэшман Л., Джейкокс Л., Перри К. Проверка самоотчета о посттравматическом стрессовом расстройстве: Посттравматическая диагностическая шкала. Психологическая оценка. 1997 год; 17 :445–451. [  ]
  • Давыдов Д.С., Гиффорд Дж.М., Десаи С.В., Бьенвену О.Дж., Нидхэм Д.М. Депрессия у выживших после отделения интенсивной терапии: систематический обзор. Интенсивная терапия Мед. 2009 г.; 17 : 796–809. doi: 10.1007/s00134-009-1396-5. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Эйткен Л.М., Чабойер В., Шютц М., Джойс С., Макфарлейн Б. Состояние здоровья пациентов с травмами в критическом состоянии. Джей Клин Нурс. 2012. 10 декабря [Epub перед печатью] [ PubMed ]
  • Джексон Дж. К., Харт Р. П., Гордон С. М., Хопкинс Р. О., Жирар Т. Д., Уэсли Э. Посттравматическое стрессовое расстройство и симптомы посттравматического стресса после критического заболевания у пациентов отделения интенсивной терапии: оценка масштабов проблемы. Критический уход. 2007 г.; 17 :1–11. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [  ]
  • Брюин КР. Автобиографическая память о травме: обновленная информация о четырех противоречиях. Память. 2007 г.; 17 : 227–248. дои: 10.1080/09658210701256423. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Джонс С., Бэкман С., Капуццо М., Флаттен Х., Райландер С., Гриффитс Р.Д. Предвестники посттравматического стрессового расстройства после интенсивной терапии: гипотеза, порождающая исследование разнообразия ухода. Интенсивная терапия Мед. 2007 г.; 17 :978–985. doi: 10.1007/s00134-007-0600-8. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Доу Б.Л., Кенарди Дж., Лонг Д.А., Леброк Р.М. Посттравматический стресс у детей и роль памяти после поступления в реанимацию: обзор. Клинический психолог. 2012 г.; 17 :1–14. doi: 10.1111/j.1742-9552.2012.00040.x. [ Перекрёстная ссылка ] [  ]
  • Фоа Э.Б., Ротбаум Б.О. Лечение травмы изнасилования: когнитивно-поведенческая терапия посттравматического стрессового расстройства. Нью-Йорк: Гилфорд Пресс; 1998. [  ]
  • Brewin CR, Dalgleish T, Joseph S. Теория двойного представления о посттравматическом стрессовом расстройстве. Психологическое издание, 1996 г.; 17 : 670–686. [ PubMed ] [  ]
  • Элерс А., Кларк Д.М. Когнитивная модель посттравматического стрессового расстройства. Behav Res Ther. 2000 г.; 17 :319–345. doi: 10.1016/S0005-7967(99)00123-0. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Брюин Ч.Р., Холмс Э.А. Психологические теории посттравматического стрессового расстройства. Clin Psychol Rev. 2003; 17 :339–376. doi: 10.1016/S0272-7358(03)00033-3. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Халл АМ. Психологические реакции на реанимацию: лай собак и другие мифы. Ауст Крит Уход. 2012 г.; 17 : 150–151. doi: 10.1016/j.aucc.2012.06.001. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Schnyder U, Moergeli H, Trentz O, Klaghofer R, Buddeberg C. Прогноз психиатрической заболеваемости у тяжело раненых жертв несчастных случаев при последующем наблюдении в течение одного года. Am J Respir Crit Care Med. 2001 г.; 17 : 653–656. doi: 10.1164/ajrccm.164.4.2008087. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Кенарди Дж. Нынешний статус психологического дебрифинга - он может принести больше вреда, чем пользы. Бр Мед Дж. 2000; 17 :1032–1033. doi: 10.1136/bmj.321.7268.1032. [ Перекрёстная ссылка ] [  ]
  • Халл А.М., Рэттрей Дж. Заявленные конкурирующие интересы: раннее вмешательство и долгосрочные психологические результаты. Критический уход. 2013; 17 :111. дои: 10.1186/cc11916. [ Бесплатная статья PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Томпсон К., Ле Брок Р., Олссон К. Информационное вмешательство для детей и их родителей после несчастного случая в педиатрии. Европейская детская подростковая психиатрия. 2008 г.; 17 :316–325. doi: 10.1007/s00787-007-0673-5. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Кокс С., Кенарди Дж., Хендрикз Дж.К. Рандомизированное контролируемое исследование раннего вмешательства через Интернет для детей и их родителей после случайной травмы. J Pediatr Psychol. 2010 г.; 17 : 581–592. doi: 10.1093/jpepsy/jsp095. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]
  • Сторли С.Л., Линд Р. Значение последующего наблюдения в интенсивной терапии: точка зрения пациентов. Scand J Caring Sci. 2009 г.; 17 : 45–56. doi: 10.1111/j.1471-6712.2007.00589.x. [ PubMed ] [ CrossRef ] [  ]



Ниже Вы можете высказаться по теме или оставить свои вопросы - узнайте больше информации!
Вот почему подростки ведут дневники

Вот почему подростки ведут дневники
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю

"Я собираюсь вести дневник, пока не заболею артритом или чем-то в этом роде, но даже тогда я не думаю, что это меня оста...
Даккар
Против аккаунта
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Семь советов, как улучшить свои навыки написания статей

Семь советов, как улучшить свои навыки написания статей
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю

1. Читать больше.Чтение способствует обучению и использует ваши навыки в различных областях. Читайте больше и будьт...
Самоучка
Против аккаунта
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Почему самореализуются люди, которые ведут дневники: 10 причин успеха

Почему самореализуются люди, которые ведут дневники: 10 причин успеха
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю

485 миллионов людей, ведущих дневники. 60% успешных людей практикуют это как привычку (часть из них на на...
Буратино на пенсии
Против аккаунта
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Тренерские дневники

Тренерские дневники
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Против мнения
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю

На этом уровне крайне важно, чтобы мы были в состоянии эффективно проводить исследования, чтобы мы могли найти знания, к...
Буратино на пенсии
Против аккаунта
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
person Опубликовал(а): Сергей Островский
Против аккаунта
Не нравится
Нейтрально
Нравится
Поддерживаю
Оцените статью:
person group filter_1
Ширина охвата темы
0
0
0
Глубина
0
0
0
Оценка автору
0
0
0

Чтобы увидеть комментарии, или написать свой, авторизуйтесь.

ВНИМАНИЕ: факты и мнения, высказанные в этой статье, являются личным мнением автора. BeText.ru не несет никакой ответственности за точность, полноту, пригодность или достоверность любой информации в этой статье.